Ostéoporose, bisphosphonates et implants dentaires

Peut-on recevoir un implant dentaire avec une ostéoporose ? Dans de nombreux cas, oui. L’ostéoporose ne signifie pas automatiquement qu’un traitement implantaire est impossible. En revanche, l’évaluation doit tenir compte de l’état de l’os de la mâchoire, de la santé bucco-dentaire et surtout des médicaments utilisés pour traiter l’ostéoporose.

La question devient particulièrement importante lorsqu’un patient prend des bisphosphonates, du dénosumab ou certains autres médicaments qui modifient le remodelage osseux. Ces traitements sont indispensables chez de nombreux patients pour réduire le risque de fractures, mais ils sont également associés à une complication rare appelée ostéonécrose médicamenteuse des mâchoires, ou MRONJ.

Selon l’American Dental Association, le risque de MRONJ chez les patients traités pour une ostéoporose est faible et les bénéfices des traitements antiresorptifs dans la prévention des fractures dépassent généralement ce risque. Cela ne dispense toutefois pas d’une évaluation personnalisée avant une chirurgie implantaire.

Chez un patient qui envisage des implants dentaires, le diagnostic ne repose donc jamais sur la seule mention « ostéoporose » dans le dossier médical. Il faut comprendre quelle maladie est traitée, quel médicament est utilisé, à quelle dose, depuis combien de temps et pour quelle indication.

L’ostéoporose empêche-t-elle la pose d’un implant dentaire ?

Pas automatiquement.

L’ostéoporose est une maladie systémique caractérisée par une diminution de la résistance osseuse et une augmentation du risque de fracture. Elle concerne principalement le squelette dans son ensemble et est généralement évaluée par des examens spécifiques comme la densitométrie osseuse.

Cela ne signifie pas qu’un patient atteint d’ostéoporose possède nécessairement un os maxillaire ou mandibulaire incapable de recevoir un implant.

Le Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme précise que la pose d’implants n’est actuellement pas considérée comme contre-indiquée simplement parce qu’un patient présente une ostéoporose. Le contexte médicamenteux et les autres facteurs de risque doivent cependant être évalués.

Pour décider si un implant est possible, le chirurgien analyse notamment :

• le volume osseux disponible ;
• la largeur de la crête alvéolaire ;
• la hauteur osseuse ;
• la proximité du sinus maxillaire ou du canal mandibulaire ;
• l’état des gencives ;
• les infections dentaires présentes ;
• le tabagisme ;
• les maladies générales ;
• les médicaments pris par le patient ;
• les traitements antiresorptifs actuels ou antérieurs.

L’ostéoporose fait donc partie d’une évaluation globale du risque, et non d’une règle automatique interdisant les implants.

Ostéoporose et qualité de l’os de la mâchoire : est-ce la même chose ?

Non.

C’est une distinction essentielle.

Une densitométrie osseuse, ou DXA, permet d’évaluer la densité minérale osseuse dans certaines régions du squelette afin d’aider au diagnostic et au suivi de l’ostéoporose.

Un examen dentaire CBCT répond à une autre question.

Le CBCT permet notamment d’étudier :

• la hauteur de l’os disponible ;
• sa largeur ;
• la forme de la crête ;
• la position des structures anatomiques ;
• certaines caractéristiques locales utiles à la planification chirurgicale.

Un CBCT ne doit pas être présenté comme un substitut à la densitométrie médicale pour diagnostiquer l’ostéoporose.

Lors de la planification des implants dentaires en Albanie, l’imagerie dentaire sert avant tout à déterminer si l’anatomie locale permet la pose des implants et à choisir leur position, leur diamètre et leur longueur lorsqu’ils sont indiqués.

Que sont les bisphosphonates ?

Les bisphosphonates sont des médicaments qui réduisent la résorption osseuse en agissant principalement sur l’activité des ostéoclastes, les cellules responsables de la résorption de l’os.

Ils sont utilisés dans plusieurs situations médicales.

Pour l’ostéoporose, on peut notamment rencontrer :

• l’alendronate ;
• le risédronate ;
• l’ibandronate ;
• l’acide zolédronique.

Certains sont administrés par voie orale, tandis que d’autres peuvent être administrés par voie intraveineuse.

Mais la voie d’administration seule ne suffit pas à déterminer le risque.

Il faut également connaître :

• l’indication du traitement ;
• la dose ;
• la fréquence ;
• la durée du traitement ;
• les autres médicaments associés ;
• les maladies concomitantes.

C’est particulièrement important car certains bisphosphonates sont également utilisés à des doses et selon des protocoles beaucoup plus intensifs chez des patients atteints de maladies cancéreuses.

Bisphosphonates pour ostéoporose et bisphosphonates pour cancer : pourquoi la différence est-elle importante ?

Tous les traitements par bisphosphonates ne présentent pas le même contexte de risque.

Les patients qui reçoivent des traitements antiresorptifs à forte dose pour des indications oncologiques présentent un risque de MRONJ nettement supérieur à celui observé avec les schémas utilisés pour l’ostéoporose.

L’American Dental Association souligne cette différence et indique que les doses plus élevées et les administrations plus fréquentes associées aux indications cancéreuses augmentent le risque de MRONJ.

Le SDCEP recommande d’éviter la pose d’implants chez les patients recevant des traitements antiresorptifs ou antiangiogéniques à forte dose dans le contexte d’un cancer.

Il est donc incorrect de demander simplement :

« Prenez-vous des bisphosphonates ? »

L’équipe médicale doit savoir pourquoi et comment ils sont administrés.

Qu’est-ce que l’ostéonécrose médicamenteuse des mâchoires ?

L’ostéonécrose médicamenteuse des mâchoires est généralement désignée par l’acronyme anglais MRONJ, pour Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw.

Selon les critères de l’American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, le diagnostic de MRONJ implique notamment une exposition actuelle ou antérieure à certains médicaments concernés, une exposition osseuse ou un os pouvant être sondé à travers une fistule pendant plus de huit semaines, et l’absence d’antécédent de radiothérapie des mâchoires ou de maladie métastatique des mâchoires.

Cette complication reste rare chez les patients recevant des traitements antiresorptifs aux doses utilisées pour l’ostéoporose.

Cependant, puisqu’une pose d’implant implique une intervention sur l’os, il est important que le chirurgien connaisse précisément les traitements médicamenteux avant de commencer.

Quels sont les symptômes possibles d’une MRONJ ?

La présentation clinique peut varier.

Les signes pouvant justifier une évaluation comprennent notamment :

• une zone osseuse exposée qui ne cicatrise pas ;
• une douleur persistante ;
• un gonflement ;
• un écoulement ;
• une inflammation locale ;
• une sensation inhabituelle ou un engourdissement ;
• une dent ou une restauration qui devient mobile ;
• une cicatrisation anormalement lente après une intervention.

Ces symptômes ne signifient pas automatiquement qu’une MRONJ est présente.

Une infection dentaire, une maladie parodontale, une péri-implantite ou d’autres affections peuvent provoquer certains symptômes similaires. Le diagnostic doit donc être réalisé professionnellement.

Peut-on poser un implant si l’on prend des bisphosphonates pour l’ostéoporose ?

Cela peut être envisageable chez certains patients.

L’American Dental Association indique que le traitement antiresorptif administré pour l’ostéoporose ne semble pas constituer, à lui seul, une contre-indication absolue à la pose d’implants. L’ADA souligne néanmoins la nécessité d’informer le patient et reconnaît que davantage de données à long terme restent utiles.

La décision doit être individualisée.

Avant la chirurgie, il faut notamment connaître :

• le nom exact du médicament ;
• la raison pour laquelle il est prescrit ;
• la date de début du traitement ;
• sa durée totale ;
• la dose ;
• la voie d’administration ;
• la date de la dernière prise ou injection ;
• les autres médicaments ;
• les antécédents de chirurgie dentaire sous traitement ;
• les antécédents éventuels de MRONJ.

Une réponse du type « je prends un médicament pour les os » n’est donc pas suffisamment précise pour planifier correctement une chirurgie.

Et si le patient prend de l’alendronate ?

L’alendronate est un bisphosphonate oral couramment utilisé dans le traitement de l’ostéoporose.

Sa prise ne signifie pas automatiquement qu’un implant est impossible.

Le chirurgien doit toutefois intégrer la durée du traitement, les autres facteurs de risque et la complexité de l’intervention.

L’évaluation est particulièrement importante lorsque le traitement implantaire comprend également :

• plusieurs extractions ;
• plusieurs implants ;
• une greffe osseuse ;
• une chirurgie plus étendue ;
• une réhabilitation complète.

Et avec l’acide zolédronique ?

La réponse dépend fortement de l’indication et du protocole.

L’acide zolédronique peut être utilisé dans le traitement de l’ostéoporose, mais il peut également être utilisé selon des schémas différents dans des situations oncologiques.

Il serait donc incorrect de déterminer le risque uniquement à partir du nom du médicament.

Le chirurgien doit connaître le diagnostic médical, le dosage et le calendrier des administrations.

Le dénosumab est-il un bisphosphonate ?

Non.

Le dénosumab est également un médicament antiresorptif, mais il appartient à une classe pharmacologique différente.

Il agit sur le système RANK/RANKL impliqué dans la formation et l’activité des ostéoclastes.

Cette différence est importante pour la planification médicale.

Contrairement aux bisphosphonates, le dénosumab ne doit notamment pas être interrompu arbitrairement. L’Endocrine Society précise qu’un traitement par dénosumab ne doit pas être retardé ou arrêté sans stratégie thérapeutique ultérieure, car son interruption peut provoquer une reprise rapide du remodelage osseux et augmenter le risque de fractures vertébrales.

Un patient ne doit donc jamais retarder ou supprimer seul une injection de dénosumab pour préparer un traitement dentaire.

La coordination doit se faire entre le chirurgien-dentiste et le médecin qui gère l’ostéoporose.

Faut-il arrêter les bisphosphonates avant un implant dentaire ?

Pas de sa propre initiative.

La notion de drug holiday, ou interruption temporaire du traitement, est beaucoup plus complexe qu’elle ne paraît.

L’ADA indique qu’il existe des données insuffisantes pour recommander systématiquement une interruption du traitement antiresorptif utilisé pour l’ostéoporose avant des soins dentaires et rappelle que l’arrêt du médicament peut avoir des conséquences sur la prise en charge de la maladie osseuse. (ada.org)

Les recommandations de l’AAOMS décrivent également les interruptions thérapeutiques comme controversées.

La décision éventuelle d’ajuster un traitement appartient donc au médecin prescripteur en collaboration avec le chirurgien-dentiste.

Ne suspendez jamais un bisphosphonate ou un autre traitement contre l’ostéoporose uniquement sur la base d’un conseil trouvé sur Internet.

Un test CTX permet-il de savoir si l’implant est sans risque ?

Non.

Le dosage du CTX a parfois été proposé comme moyen d’estimer le risque de MRONJ.

Cependant, l’American Dental Association précise qu’il n’existe pas suffisamment de preuves pour utiliser le CTX sérique comme test prédictif fiable du risque de MRONJ chez les patients traités pour l’ostéoporose.

Un chiffre isolé de CTX ne doit donc pas être présenté comme un « feu vert » garantissant la sécurité d’une chirurgie implantaire.

Le risque doit être évalué à partir de l’ensemble du contexte médical et dentaire.

Quels documents fournir avant une consultation implantaire ?

Chez Tarja Dental, un patient présentant une ostéoporose ou prenant un traitement antiresorptif doit signaler cette information avant toute décision chirurgicale.

Il est utile de communiquer :

• le diagnostic médical exact ;
• le nom de chaque médicament ;
• le dosage ;
• la voie d’administration ;
• la fréquence des prises ou injections ;
• la durée du traitement ;
• la date de la dernière dose ;
• le nom du médecin prescripteur ;
• les autres traitements médicaux ;
• les éventuels corticoïdes ;
• les antécédents oncologiques ;
• les antécédents de MRONJ ;
• les radiographies dentaires disponibles.

Pour les patients internationaux, ces informations peuvent faire partie de l’évaluation initiale avant le déplacement, mais la décision finale nécessite les examens cliniques et radiologiques appropriés.

Quel rôle joue le CBCT avant la pose d’implants ?

Le CBCT permet une analyse tridimensionnelle de l’anatomie maxillaire ou mandibulaire.

Il aide notamment à étudier :

• la largeur de la crête ;
• la hauteur disponible ;
• la morphologie osseuse ;
• la position du canal mandibulaire ;
• la relation avec le sinus maxillaire ;
• les sites potentiels d’implantation.

Sur notre page consacrée aux implants dentaires, nous expliquons pourquoi la planification radiologique est importante pour déterminer le positionnement implantaire.

Mais le CBCT n’indique pas à lui seul si un traitement antiresorptif constitue un risque acceptable.

L’imagerie dentaire et l’histoire médicale répondent à des questions différentes et doivent être interprétées ensemble.

Ostéoporose et ostéointégration : l’implant peut-il s’intégrer ?

L’ostéointégration correspond à la formation d’un contact fonctionnel stable entre la surface de l’implant et l’os environnant.

L’ostéoporose systémique peut modifier certaines caractéristiques du tissu osseux, mais cela ne signifie pas automatiquement que l’ostéointégration est impossible.

Le chirurgien doit plutôt s’intéresser aux conditions réelles du site implantaire :

• quantité d’os disponible ;
• architecture locale ;
• stabilité primaire obtenue ;
• santé des tissus ;
• facteurs médicaux ;
• tabagisme ;
• contrôle de l’occlusion ;
• hygiène.

C’est pourquoi deux patients présentant le même diagnostic d’ostéoporose peuvent nécessiter deux plans de traitement très différents.

Une greffe osseuse est-elle possible en cas d’ostéoporose ?

Elle peut être envisageable dans certaines situations, mais elle ne doit pas être considérée comme automatique.

Une greffe implique une intervention chirurgicale supplémentaire et une phase de remodelage osseux.

Chez un patient prenant des médicaments associés à un risque de MRONJ, l’étendue de toute chirurgie impliquant l’os doit faire partie de l’évaluation globale.

Le chirurgien doit donc déterminer si une greffe :

• est réellement nécessaire ;
• apporte un bénéfice clinique suffisant ;
• peut être réalisée avec un niveau de risque acceptable ;
• peut éventuellement être évitée grâce à une autre stratégie implantaire.

All-on-4 et ostéoporose : est-ce possible ?

Un traitement All-on-4 peut être étudié chez certains patients présentant une ostéoporose, mais il ne constitue pas une solution permettant de contourner les précautions liées aux traitements antiresorptifs.

Le All-on-4 implique plusieurs implants et peut également nécessiter des extractions dentaires.

Il faut donc examiner :

• le traitement médical ;
• la quantité d’os ;
• la distribution de l’os disponible ;
• les sites infectieux éventuels ;
• la nécessité d’extractions ;
• la stabilité primaire attendue ;
• l’étendue totale de la chirurgie.

Le choix du All-on-4 doit rester fondé sur l’anatomie et le diagnostic, pas uniquement sur le fait qu’il utilise quatre implants.

All-on-6 et ostéoporose

Le même principe s’applique aux implants All-on-6.

Utiliser six implants ne rend pas automatiquement la chirurgie plus sûre chez une personne traitée par bisphosphonates.

Au contraire, le plan doit tenir compte de l’ensemble des sites chirurgicaux et des conditions biologiques permettant leur cicatrisation.

Il n’existe donc pas de règle selon laquelle « All-on-6 est préférable à All-on-4 en cas d’ostéoporose ».

Le nombre d’implants doit être choisi en fonction du cas clinique.

Et si les implants sont déjà présents avant le début des bisphosphonates ?

La présence d’implants déjà ostéointégrés ne signifie pas qu’ils doivent être retirés lorsqu’un traitement contre l’ostéoporose devient nécessaire.

Le SDCEP recommande notamment d’informer les patients concernés du faible risque de MRONJ et d’insister sur une excellente hygiène autour des implants et un suivi régulier.

La prévention devient particulièrement importante.

Il faut contrôler :

• la plaque bactérienne ;
• l’inflammation gingivale ;
• les signes de péri-implantite ;
• la stabilité de la prothèse ;
• l’accès au nettoyage ;
• l’évolution radiographique lorsque cela est indiqué.

Pourquoi faut-il traiter les infections dentaires avant la chirurgie ?

Une bouche présentant des infections actives ou une maladie parodontale non contrôlée n’est pas un environnement idéal pour une chirurgie implantaire.

Cette question devient encore plus importante lorsqu’un traitement susceptible de modifier le remodelage osseux est présent.

Avant l’implantologie, il peut donc être nécessaire de traiter :

• les infections périapicales ;
• la parodontite ;
• certaines dents au pronostic défavorable ;
• les inflammations gingivales ;
• les foyers infectieux persistants.

L’objectif n’est pas simplement de placer un implant, mais de créer des conditions permettant une cicatrisation et une maintenance aussi prévisibles que possible.

Quels facteurs peuvent augmenter le risque de MRONJ ?

Le risque dépend de plusieurs éléments qui peuvent s’additionner.

Parmi les facteurs considérés figurent notamment :

• le type de traitement antiresorptif ;
• la dose ;
• la fréquence ;
• la durée d’exposition ;
• une indication oncologique ;
• certaines chimiothérapies ;
• les corticoïdes ;
• les traitements antiangiogéniques ;
• le tabagisme ;
• le diabète ;
• la parodontite ;
• une mauvaise hygiène ;
• des interventions dento-alvéolaires.

C’est pourquoi il n’existe pas de calcul simple permettant de décider de la faisabilité d’un implant à partir du seul nombre d’années de traitement.

Les bisphosphonates doivent-ils faire peur aux patients ?

Non.

Ils doivent être signalés, pas redoutés au point d’arrêter un traitement médical nécessaire.

Les traitements contre l’ostéoporose peuvent réduire le risque de fractures potentiellement graves.

L’American Dental Association rappelle que, pour les patients traités pour l’ostéoporose, les bénéfices des traitements antiresorptifs dépassent généralement le faible risque de MRONJ.

L’objectif du dentiste est donc de travailler avec les informations médicales appropriées, et non de demander au patient d’abandonner seul son traitement.

Quelle est la meilleure stratégie avant un implant ?

Une bonne planification commence avant la chirurgie.

1. Déclarer tous les médicaments

Ne mentionnez pas uniquement les médicaments « dentaires ».

Le chirurgien doit connaître tous les traitements qui peuvent influencer la chirurgie ou la cicatrisation.

2. Préciser l’indication

Un même médicament peut être utilisé pour différentes maladies et selon différents protocoles.

Cette information peut modifier considérablement l’évaluation du risque.

3. Stabiliser la santé bucco-dentaire

La parodontite, les infections et les autres foyers inflammatoires doivent être pris en charge.

4. Réaliser l’imagerie nécessaire

Le chirurgien doit connaître l’anatomie exacte de la zone à traiter.

5. Coordonner avec le médecin si nécessaire

Lorsque le traitement médicamenteux ou le contexte médical le justifie, une communication avec le médecin prescripteur peut être nécessaire.

6. Discuter du rapport bénéfice-risque

L’objectif n’est pas simplement de déterminer si l’implant est « possible ».

Il faut déterminer si le bénéfice attendu justifie l’intervention prévue dans la situation précise du patient.

Que faire après la pose des implants ?

Le suivi à long terme est particulièrement important.

Le patient doit maintenir :

• une hygiène rigoureuse ;
• des contrôles réguliers ;
• un nettoyage professionnel adapté ;
• une surveillance des tissus autour des implants.

Toute modification inhabituelle doit être signalée.

Cela comprend notamment :

• une douleur persistante ;
• une zone qui ne cicatrise pas ;
• une exposition osseuse ;
• un gonflement ;
• un écoulement ;
• une mobilité ;
• une modification de la sensation.

Ces symptômes ne permettent pas de diagnostiquer une MRONJ à eux seuls, mais ils justifient une évaluation.

Implant dentaire et ostéoporose : ce qu’il faut retenir

Associer les mots implant dentaire et ostéoporose ne signifie pas automatiquement que la chirurgie est contre-indiquée.

La véritable question est plus précise :

quel est l’état local de la mâchoire, quel traitement reçoit le patient et quel est le niveau de risque associé à l’intervention envisagée ?

Chez les patients traités pour une ostéoporose avec des médicaments antiresorptifs, le risque de MRONJ reste généralement faible, mais il doit être expliqué et intégré au plan de traitement.

Chez les patients recevant des traitements antiresorptifs à forte dose pour une maladie cancéreuse, les recommandations sont beaucoup plus restrictives concernant la pose d’implants.

Enfin, aucun patient ne doit arrêter seul un bisphosphonate ou du dénosumab afin de préparer une chirurgie dentaire.

Si vous envisagez un traitement, la première étape consiste à faire analyser votre situation médicale, vos radiographies et votre anatomie avant de choisir parmi les différentes solutions d’implantologie proposées par Tarja Dental.

Questions fréquentes sur les implants dentaires et l’ostéoporose

Peut-on avoir un implant dentaire quand on souffre d’ostéoporose ?

Oui, cela peut être possible. L’ostéoporose seule n’est pas considérée comme une contre-indication automatique. L’anatomie locale, l’état bucco-dentaire et les traitements médicamenteux doivent toutefois être évalués.

Les bisphosphonates empêchent-ils toujours la pose d’un implant ?

Non. Le risque dépend notamment de l’indication, de la dose, de la durée du traitement et des autres facteurs médicaux. Les traitements à forte dose utilisés en oncologie nécessitent une approche beaucoup plus restrictive.

L’alendronate est-il compatible avec les implants dentaires ?

Il peut être compatible dans certaines situations. La décision nécessite toutefois une évaluation individualisée de la durée d’exposition, de l’état de la mâchoire et des autres facteurs de risque.

Peut-on poser des implants sous dénosumab ?

La situation doit être évaluée individuellement. Le dénosumab ne doit surtout pas être arrêté ou retardé sans coordination avec le médecin prescripteur.

Faut-il arrêter les bisphosphonates avant une chirurgie dentaire ?

Pas systématiquement et jamais sans avis médical. Les données actuelles ne permettent pas de recommander une interruption automatique pour tous les patients traités pour l’ostéoporose.

Le test CTX peut-il prédire le risque d’ostéonécrose ?

Le CTX n’est pas considéré comme un test fiable permettant de prédire individuellement le risque de MRONJ avant une chirurgie dentaire.

Une CBCT peut-elle diagnostiquer l’ostéoporose ?

Une CBCT dentaire sert principalement à analyser l’anatomie locale pour la planification du traitement. Elle ne remplace pas les examens médicaux utilisés pour diagnostiquer l’ostéoporose.

Une greffe osseuse est-elle toujours nécessaire en cas d’ostéoporose ?

Non. La nécessité d’une greffe dépend du volume et de la morphologie de l’os disponible au niveau du site implantaire.

Peut-on faire un All-on-4 avec de l’ostéoporose ?

Cela peut être étudié chez certains patients, mais l’ostéoporose et les médicaments associés doivent être intégrés à l’évaluation avant de planifier un All-on-4.

Peut-on faire un All-on-6 avec de l’ostéoporose ?

Oui dans certains cas, mais le nombre d’implants ne détermine pas à lui seul la sécurité du traitement. Une évaluation complète est nécessaire avant un All-on-6.

Information médicale : cet article fournit des informations générales et ne remplace pas un avis médical ou chirurgical personnalisé. Ne modifiez ou n’interrompez jamais un traitement contre l’ostéoporose sans l’accord du professionnel de santé qui l’a prescrit.